出生证明委托书_开出生证明委托书

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领取《出生医学证明》委托书

花都区妇幼保健院：

本人由于特殊原因，不能亲自来领取本人在贵院分娩的婴儿姓名：《出生医学证明》，现委托 同志到你处代理领取《出生医学证明》。

被委托人姓名： 身份证号码：

委托人： 委托日期：

的办理《出生医学证明》授权委托书

委托人姓名（新生儿母亲）：

有效身份证件类别： 联系电话： 有效身份证件号码： 受委托人姓名： 性别：

有效身份证件类别： 联系电话： 有效身份证件号码：

委托人于 年 月 日在（新生儿出生地点）分娩，特授权委托（受委托人姓名）办理（新生儿姓名）的《出生医学证明》。

凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。

委托期限从 年 月 日起至 年 月 日止。

委托人签字： 受委托人签字： 年 月 日 年 月 日