个人委托书(工伤认定)_工伤认定授权委托书

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授 权 委 托 书

（个 人）

人力资源和社会保障局：

本人（性别：，身份证号码：）于 年 月 日因 发生事故，现委托（性别：，身份证号码： ；联系电话： ；送达地址：）前往贵局办理本人的工伤认定申请。

委托事项： □提交工伤事故报告； □申请工伤认定； □签收工伤认定相关文书； □其他委托事项。

1.2.3.委托人签章：（签名、印指模）

日期：

受委托人签章：（签名、印指模）

日期：

备注：个人申请工伤认定时，如果有授权委托办理的，请附上授权委托书。委托人应出示身份证原件并提交身份证复印件。