广东省妇幼保健院 广东省儿童医院 广东省妇产医院办理《出生医学证明》授权委托书_出生医学证明医院管理

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广东省妇幼保健院

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办理《出生医学证明》授权委托书

委托人姓名：

与新生儿的关系： 有效身份证件类别：

有效身份证件号码： 联系电话：

受委托人姓名：

与新生儿的关系： 与委托人的关系：

有效身份证件类别： 有效身份证件号码：

联系电话：

新生儿姓名＿＿＿＿于＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日在＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（新生儿出生地点）出生，特授权委托＿＿＿＿＿＿＿＿（受委托人姓名）办理＿＿＿＿＿（新生儿姓名）的《出生医学证明》。

凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。

委托期限从＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日起至＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日止。

委托人签字（加按右手食指指印）：

受委托人签字（加按右手食指指印）：

****年**月**日

****年**月**日