西安西北妇幼,《出生医学证明》,委托书_出生医学证明委托书

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办理《出生医学证明》授权委托书

委托人姓名（新生儿母亲）：

有效身份证件类别：有效身份证件号码： 联系电话： 受委托人姓名： 性别：

有效身份证件类别：

有效身份证件号码： 联系电话：

委托人于年月日在分娩，特授权委托（受委托人姓名）办理（新生儿姓名）的《出生医学证明》。

凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。

委托期限从年月日起至年月日止。

委托人签字：

受委托人签字：

****年**月**日

****年**月**日