湖北省妇幼出生医学证明委托书填写样本_出生医学证明委托书

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办理«出生医学证明»授权委托书

委托人：爸爸名字 性别：女 出生年月：妈妈的生日 有效身份证件类别：身份证

有效身份证件号码：妈妈的身份证号码 联系电话：

受托人：爸爸名字 性别：男 出生年月：爸爸的生日 有效身份证件类别：身份证

有效身份证件号码：爸爸的身份证号码 联系电话： 与委托人关系：夫妻

委托人因不能亲自来上地医院办理《出生医学证明》领取事宜，特委托受托人爸爸的名字代理本人领取婴儿姓名为宝宝的名字的《出生医学证明》。

凡由委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。

委托期限自委托人签署权限委托书之日起至受托人领取《出生医学证明》之日止。

委托人签名：妈妈的名字 受托人签名：爸爸的名字

年 月 日 年 月 日 办理«出生医学证明»授权委托书

委托人： 性别： 出生年月： 有效身份证件类别： 有效身份证件号码： 联系电话：

受托人： 性别： 出生年月： 有效身份证件类别： 有效身份证件号码： 联系电话： 与委托人关系：

委托人因不能亲自来 办理《出生医学证明》领取事宜，特委托受托人 代理本人领取婴儿姓名为 的《出生医学证明》。

凡由委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。

委托期限自委托人签署权限委托书之日起至受托人领取《出生医学证明》之日止。

委托人签名： 受托人签名：

年 月 日 年 月 日