办理出生医学证明委托书_出生医学证明委托书

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办理《出生医学证明》授权委托书

委托人姓名（新生儿母亲）：

有效身份证件类别：

有效身份证件号码：

联系电话：

受委托人姓名：

性别：

有效身份证件类别：

有效身份证件号码：

联系电话：

委托人于

****年**月**日在（新生儿出生地点）分娩，特授权委托

（受委托人姓名）办理

（新生儿姓名）的《出生医学证明》。

凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认，并承担相应的法律责任。

委托期限从

年

月 日起至

****年**月**日止。

委托人（签名）：

（指纹）：

受委托人（签名）：

（指纹）：

****年**月**日