工伤认定委托书_工伤认定授权委托书

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注意：用人单位提出工伤认定申请时使用

授 权 委 托 书

委 托 人：

(填写受伤职工或其近亲属姓名)

身份证号：

被委托单位：

被委托单位经办人员： 经办人员身份证号：

委托事项：代为办理

(受伤职工XXX)

工伤认定相关事宜。委托权限：1．代为提交有关材料；

2．代为签收工伤认定文书及送达工伤认定文书给委托人。

委托人签名（按指印）：

被委托单位盖章：

委托人电话：

委托单位经办人员电话：

委托日期：

****年**月**日

备注：

1、本委托书一式三份，委托人、被委托单位各留存一份，申请工伤认定时提交一份；

2、附经办人身份证复印件一份。