医疗器械许可授权委托书_医疗器械授权委托书

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授 权 委 托 书

上海市食品药品监督管理局XX分局：

现委托以下人员作为我方（单位名称）行政许可申请一事的代理人，代理我（单位）办理（许可事项）：

姓名： 性别： 身份证号码：

工作单位：

职务： 电话：

委托权限：

□代为提出、变更、放弃行政许可申请； □接受询问，行使陈述申辩权利； □要求和参加听证； □提交和接收法律文书。

代理期限：□自许可提出申请日起至 年 月 日

□ 自许可提出申请日起至此次许可决定作出之日止

法定代表人： 年 月 日

附：法定代表人及受委托人身份证的正、反面复印件

公章：