个人授权委托书——工伤保险待遇结算_工伤保险待遇及结算

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个人授权委托书

——工伤保险待遇结算

委托人： 性别： 社会保障号/身份证号： 受托人： 性别： 社会保障号/身份证号：

本人授权委托_____________________（单位盖章）______作为我的合法代理人，全权代表我在办理工伤保险待遇结算手续时签收应由我本人签收的：

□《工伤保险一次性待遇核准结算表》（工伤一次性伤残补助金结算及补差

一次性工亡补助金结算、工亡丧葬补助金结算）

□《工伤保险伤残津贴待遇核准表》（工伤1-4级定期津贴结算）

□《工伤保险一次性医疗补助金结算表》（一次性医疗补助金结算及补差）

□《工伤供养亲属定期抚恤金待遇核准表》

等相关资料，本人认可受托人上述行为并承担相应的法律责任。

本授权委托书自委托人签字之日起生效。

受托人（签字）： 委托人（签字）：

年 月 日