人民调解协议书蒋国富101216_人民调解协议书格式

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人民调解协议书

泽调委2010—074号 当事人：何秀芬 女出生年月：1991年2月20日壮族家住：云南省文山壮族苗族自治州丘北县温浏乡令冲村民委坝朗村小组 身份证号码：***723

当事人：蒋国富 男出生年月：1956年1月24日汉族家住：浙江省温岭市泽国镇珠山村D区45号 身份证号码：***939

简要经过：2010年11月2日上午8点半左右，何秀芬在蒋国富家务工时，双手大拇指被冲床压伤。经台州中西医结合医院(泽国分院)基本治疗出院。为何秀芬的赔偿事宜，双方当事人向本组织申请调解，经充分协商，双方自愿达成协议如下：

一、蒋国富已支付完毕何秀芬的全部医疗费用。

二、蒋国富一次性支付给何秀芬伤残补助费、续治费、误工费、护理费、营养费、交通补贴费等共计人民币贰万壹仟元整（￥21000.00元）。

三、上述款项人民币贰万壹仟元整（￥21000.00元），在达成协议时一次性付清。

四、何秀芬自愿放弃伤残鉴定。

五、双方自愿放弃由此纠纷产生的其他权益。

六、本纠纷作一次性了结，双方不得纠缠。

七、本调解协议经双方当事人签字即生效。

八、本协议一式叁份，双方当事人各执一份，留本组织一份备查。

当事人：当事人：

调解人：

泽国镇人民调解委员会

2010年12月16日