家庭协议书_家庭协议书格式

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社区卫生服务中心

家庭医生服务协议书

甲方（家庭医生）：联系电话：

乙方（户主或家庭代表）：联系电话：

家庭成员：

住址：：

甲方根据乙方的需求提供力所能及的服务，本着平等、尊重和自愿的原则，双方签约如下：

1、建立健康档案及时更新、维护。进行健康状况评估，制定个性化的健康规划；

2、健康信息告知，及时将健教材料发放到签约居民。每年不少于一份；及时将居民健康讲坛和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民。每年不少于一次；

3、对0-6岁儿童持册进行预防接种及常规健康体检；

4、对孕产妇提供产前检查和产后访视，为育龄妇女提供优生优育、避孕节育等健康知识咨询和指导；

5、对65岁以上老年人所在中心负责每年提供一次健康体检，并根据检查结果进行健康管理；

6、对高血压、2型糖尿病等慢性病患者提供定期随访、用药指导、健康教育等服务；

7、对居家重性精神疾病患者提供随访服务，每年为病情稳定患者及一名监护人进行体检一次；

8、对居家医学观察的传染病密切接触者提供预防指导及消毒隔离知识；

9、对在健康管理中发现问题的，及时给与医学指导或转诊建议；

10、为签约居民优先提供转诊服务，电话预约门诊等；

11、为行动不便、确有需要的签约居民，提供上门访视、康复指导等服务；

12、根据居民健康需求，开展家庭病床等其他适宜基本医疗卫生服务；

1～11条服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。

本协议一式三份，甲、乙、社区卫生服务中心各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为壹年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。

甲方（签名）：乙方（签名）：

年月日年月日