医院请假协议_请假协议

医院请假协议由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“请假协议”。

定西市人民医院患者请假协议书

姓名床号

科医师：

我因个人事宜需要请假离院，请医生给予考虑及批准。离院期间的病

情变化及人身安全等意外问题均由本人自己负责。

1、我已了解医生向我交代的病情和随时会发生病情变化的危险性。

2、离院后因病情变化或其他原因，发生意外均由我个人负责，与医院

无关。

3、请假离院期间的住院费照常支付。

4、我保证如期返回。

※如有病情变化我会与院方联系，并迅速返回医院。

5、请假离院

离院日期：年月日时

返回日期：年月日时

患者家属：患者本人：

联系电话：联系人：

住址：

主管医师意见：

主管医师：

年月日