健康险划款授权和承诺书(第三方协议)_划款授权和承诺书

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划款授权和承诺书（第三方协议）

缴费编号：[]

致平安银行股份有限公司深圳市分行:

缴费单位平安健康保险股份有限公司和收费单位 平安付科技服务有限公司在此作出如下授权和承诺：

一、缴费单位授权贵行直接按照收费单位以电子付款指令等形式作出的划款要求和指定金额（单笔扣款金额不超过人民币 2000 万元）及指定时间，从缴费单位在贵行开立的缴费账户划款至收费单位账户，而无需在每次划款前告知缴费单位或另行取得缴费单位的确认或同意。

二、缴费单位授权指定的缴费账户户名为平安健康保险股份有限公司，账号为0012100670893；缴费单位营业执照号码***。

三、收费单位和缴费单位共同保证：本授权和承诺书为缴费单位自愿签署，上述缴费账户为缴费单位合法所有，并对本授权和承诺书的真实性、完整性、合法性和有效性负责。

四、缴费单位授权贵行按照收款单位指令从缴费单位指定账户中扣划相关款项，贵行无义务对收款单位所发生的扣款指令是否符合收款单位与缴费单位间的约定进行审核或核实，因收款单位扣款指令不当而引起的纠纷应由缴费单位与收款单位自行协调解决。

五、自缴费单位出具加盖预留印鉴的终止授权的书面通知书，由贵行签收并办妥相应处理手续后（自签收之日起不超过5个工作日），本授权书自动失效。

缴费单位公章：收费单位公章：

法定代表人（或授权代理人）：法定代表人（或授权代理人）：

单位预留印鉴：

日期：年月日日期：年月日