现场调解协议书_治安现场调解协议书

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现场调解协议书

编号：

违反治安管理行为人性别

年龄

工作单位及职业家庭住址联系方式

被侵害人性别年龄身份证件及

号码

工作单位及职业家庭住址

联系方式主要事实：

当事人调解要求：

责任承担及理由：

调解情况：

经调解，双方自愿达成如下协议：

本协议自双方签字之时起生效，并当场履行，公安机关对违反治安管理行为人不予处罚。本协议书一式三分，双方当事人各执一份，调解机关留存一份备查。

违反治安管理行为人（签名）：

被侵害人（签名）：

调解民警：

（安安物业印章）年月日

经调解