人民调解(口头协议)登记表(个人之间)_人民调解口头协议书

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（自然人之间）

人民调解（口头协议）登记表

(20)穗海

口调字第号

当事人姓名

性别

年龄

民族

住

址

身份证号码

联系电话

当事人姓名

性别

年龄

民族

住

址

身份证号码

联系电话

纠纷类型:（在□中打√）

□婚姻家庭纠纷；□邻里纠纷； □劳动争议纠纷；□生产经营纠纷；

□房屋宅基地纠纷；□合同纠纷；□损害赔偿纠纷；□其他纠纷。

双方当事人于

****年**月**日到

人民调解委员会申请调解。

调解情况：（在□中打√）□达成协议，已执行完毕。□达成协议，未执行完毕。

□其他情况说明：

调解员：

登记日期：

填 写 说 明

一、这份表用于不制作书面调解协议的简易民间纠纷，不需要使用其他文书，《人民调解（口头协议）登记表》应单独装订，每年一册。

二、编号：在右上角，（填写年份）穗海 填写某街某社区居委会（如南石头街南景园社区）口调字第号

三、当事人：如涉及到三方以上的，在电子版上可以自行增加。

四、纠纷类型：为调解案件分类情况，请在分类的项目上打√，分类情况为：□婚姻家庭纠纷；□邻里纠纷；□劳动争议纠纷；□生产经营纠纷；□房屋宅基地纠纷；□合同纠纷；□损害赔偿纠纷；□其他纠纷为：村务管理纠纷、征地拆迁纠纷、计划生育纠纷、环境保护纠纷、道路交通事故纠纷、物业纠纷、医疗纠纷等。

五、调解情况请在相应的□内打√。