委托检测协议书 (集料、土壤)旧（推荐）_委托检测协议书现场

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福建省建瓯市建设工程质量监督站

委托检测协议书（集料、土壤）

名称

委托单位

地址 邮编

工程名称 施工单位

客户

见证单位 见证人签名 样

粒径

代表数量

见证号 生产厂名

使用部位

样品数量

联系人 联系电话 传真

品种

品资

位

料填写

检验项目

（）筛分（）含泥量（）泥块含量（）针片状颗粒含量（）压碎指标（）堆积密度（）表观密度（）吸水率（）紧密密度（）空隙率（）含水率（）抗压强度（）密度（）相对密度（）击实（）其它：（）《土工试验方法标准》GB/T50123

（）《普通混凝土用砂、石质量及检验方法标准》检验依据

（）《建筑用砂》GB/T14684

()《建筑用卵石、碎石》GB/T14685（）其它:

样品处理 报告发放

（）试毕取回（）委托本站处理（）其它：（）自取（）邮寄（）其它： 是否符合检测要求：（）符合（）不符合（）委托检测（）抽样检测（）其它：

人民币（大写）拾万仟佰拾元角分（￥：）年月日

本站评审意见：能否满足客户要求？（）满足（）不满足

受理人签名：

年月日

年月日出具报告分数

3份

本站填写

核查样品 检测类型 检验收费 预计完成日期 其它声明

双 方

确 认

委托人签名：

客户签名确认本协议内容。

本站地址：建瓯市磨房前63号电话：0599-3838254传真：0599-3851138邮编：353100