协议书 纠纷 事故_事故协议书

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协议书

患者__________男(女)_____岁,职业___________________ 住_____________________________________

院方_________________,地址_________________________ 法人代表____________________________

患者________________因_____________________________ _______________________________________________________ 于20___年___月___日至___月___日,在________________诊疗期间,由于________________________________________原因发 生医疗事故争议,根据第四十六条规定,双方愿意协商解决,医患双方本着实事求是的原则,对事件进行回顾分析,双方当事人共同认定该事件性质为______________ _______________________________________________________ 并经协商确定补偿人民币__________元,由_____________一次性付清,本医疗事故争议处理作结,今后双方互不追究法律责任。本协议一式份,双方签字后生效。

患方代表签字:

院方代表签字:

年月日

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