消费纠纷调解协议书一_医疗纠纷调解协议书

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编号：消费者协会（委员会）投诉调解

协议书

甲方（消费者）：

姓名身份证号码电话通信地址邮编：

乙方（经营者）：

代表人姓名单位电话

通信地址邮编

第三方（关系人）：

姓名单位电话通信地址邮编

甲、乙双方因发生争议，经我会调解，达成如下协议：

本协议本协议一式份，当事人、调解委员会 各持一份。应于年

月日之前履行。

甲方（签章）：

乙方（签章）：

第三方（签章）：

调解人（签字）：

年月日（投诉单位专用章）