成都市基本医疗保险协议管理检查自查表_成都市基本医疗保险

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成都市基本医疗保险协议管理检查

定点医疗机构自查内容表（二级及以下定点医疗机构）

医疗机构名称： 医疗机构等级： 医疗机构经营性质：

一、医保基础管理

1.配备医保专（兼）职工作人员情况 1.1其中专职（）名，兼职（）名

1.2医保专（兼）职工作人员总人数与2011协议年度内成都市参保患者住院人次的比例（1： 人次）

2.是否制定医保管理制度 是（）

否（）3.是否建立医保政策学习制度 3.1是（）

否（）3.2如有，采取（）学习形式 4.是否建立履行协议的具体措施

是（）

否（）

5.是否建立违规违约行为内部处理制度

是（）

否（）6.是否有内部处理记录

是（）

否（）

27.病历中是否留存患者身份证、社保卡复印件 是（）

否（）

28.按照协议规定，2011协议年度内本院核实是否存在参保身份不符的现象

28.1是（）

否（）28.2若是，有（）人次

四、就医管理

29.2011协议年度内本院内处理（）件医保违规违约事件 30.严格执行出入院指征和重症监护病房收治标准情况 30.1是否严格执行 是（）

否（）

30.2若否，2011协议年度内发生（）件不符合重症监护病房收治标准的事件

30.3若否，2011协议年度内发生（）件未严格执行入院指征的事件

31.2011协议年度内是否存在住院参保患者挂床现象 31.1有（）

无（）31.2若有，有（）人次

32.参保患者是否在住院费用结算单上签字确认 32.1是（）

否（）

32.2若否，有（）人

33.参保患者是否在住院自费项目知情同意书上签字确认 33.1是（）

否（）33.2若否，有（）人

34.检查、治疗、用药费用记录情况34.1检查与费用清单是否一致

是（）

否（）34.2治疗与费用清单是否一致

是（）

否（）34.3用药与费用清单是否一致

是（）

否（）35.检查、治疗、用药记录情况 35.1检查与医嘱是否一致

是（）

否（）35.2治疗与医嘱是否一致

是（）

否（）35.3用药与医嘱是否一致

是（）

否（）36.分解住院情况 36.1是否存在是（）

否（）

43.4DR平均价格（）元、平均使用率（）%阳性率（）% 43.5CR平均价格（）元、平均使用率（）%阳性率（）% 44.医疗机构的工作人员是否存在勾结伪造假病历、假发票的情况

44.1有（）

无（）44.2若有，如何处理（）

五、费用数据管理

45.2011年度内门(急)诊共计（）人次；其中，参保人员（）人次，占门(急)诊总人次的（）% 46.2011协议年度内住院共计（）人次；其中，参保人员（）人次，占住院总人次的（）%

47.每百住院率（住院总人次与门(急)诊总人次比率）（）% 48.医疗机构建筑面积（）平方米，业务用房面积()平方米，批准床位（）张，最大开放床位（）张，实际开放床位()张；

49.2011协议年度内医疗机构床位使用率（）% 50.2011协议年度内住院次均费用及次均住院天数情况 50.1所有住院患者的次均费用（）元，次均住院天数（）天；

50.2成都市城镇职工参保患者的住院次均费用（）元，次均住院天数（）天

50.3成都市城乡居民参保患者的住院次均费用（）元，次均住院天数（）天

51.2011协议年度内住院医疗总费用的构成情况

51.1.所有住院患者的医疗总费用的构成比例：药品费用（）%、检查费用（）%、诊疗费用（）%、其他费用（）%；

51.2.成都市城镇职工参保住院患者的医疗总费用的构成比例：药品费用（）%、检查费用（）%、诊疗费用（）%、其他费用（）% 51.3.成都市城乡居民参保住院患者的医疗总费用的构成比例：药品费用（）%、检查费用（）%、诊疗费用（）%、其他费用（）% 52.2011协议年度内成都市参保患者的门特就医情况 52.1门特总人次（）人次 52.2次均总费用（）元

52.3本院门特的次均费用排列前三位的特病种类及次均费用（按照《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》（成劳社办„2008‟467号）的相关疾病类别统计）

疾病种类（）、（）、（）