社保中心定点医疗机构服务协议文本_定点医疗机构服务协议
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基本医疗保险定点医疗机构
医疗服务协议范本
甲方：
名称：
法定代表人：
地址： 邮政编码：
联系电话：
乙方：
名称：
法定代表人：
地址：
邮政编码：
联系电话：
人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心制订
二O一四年 月
（三）组织乙方与基本医疗保险管理有关的人员培训。第六条 乙方应当履行以下义务：
（一）建立健全医疗保险管理服务部门，由一名院级领导分管医疗保险工作，配备专（兼）职管理人员，明确并履行管理职责，配合甲方开展医疗保险管理工作。
（二）为参保人员提供合理、必要的医疗服务，合规收费。采取有效措施控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员个人负担。
（三）向甲方提供与基本医疗保险有关的材料，即时传输参保人员就医、结算及其他相关信息，保证材料和信息的真实、准确、完整。
第七条 甲方建立并及时维护本统筹地区为参保人员服务的医生库，对纳入医生库的医务人员所发生的符合规定的医疗费用，甲方予以支付。乙方应向甲方提供医生信息，并对医务人员开展医疗保险政策培训。
第八条 甲方结合对乙方的年度考核实行分级评价与分级管理。评级结果与放宽参保人员定点就医选择限制、提高预付比例、适当提高总额控制指标、简化费用审核与结算程序等激励措施挂钩。
第九条 甲方应当通过媒体、政府网站、服务场所等向社会开展医疗保险宣传。乙方应当在本机构的显要位置悬挂由甲方制发的“基本医疗保险定点医疗机构”标牌，并通过宣传栏、电子屏等向就医的参保人员宣传基本医疗保险主要政策、就医流程等。
甲乙双方应当为参保人员提供相关的咨询服务。
第十条 甲方通过医疗保险信息监控系统对乙方的医疗服务行为及医疗费用进行实时监控。
甲方定期或不定期开展监督检查，并将监控和监督检查情况及时反馈给乙
第十六条 乙方应当保证参保人员知情同意权，向参保人员提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单，建立并执行自费项目参保人员知情确认制度。不得要求住院参保人员到门诊缴费或药店购药。
第十七条 乙方应当严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员住院治疗；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院；为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。
第十八条 乙方应当建立健全转诊转院制度，及时为符合条件的参保人员办理转诊转院手续。确因统筹区内医疗技术和设备条件限制，需转往统筹地区外医疗机构就医的，应当按甲方有关规定办理。
第十九条 参保人员在乙方就医结算时，只需交纳按规定应当由参保人员个人承担的费用，乙方应当开具专用票据。其余费用由甲方按本协议向乙方支付。
第二十条 乙方应当按相关政策为异地就医参保人员提供合理的医疗服务和费用结算。异地参保人员的出院小结应当注明乙方的联系方式。
甲方将乙方为异地参保人员医疗服务情况纳入监管和考核范围。甲乙双方应当配合异地医疗保险经办机构核实有关医疗费用情况。
第二十一条 甲乙双方应当明确参保人员的投诉渠道并公布，对参保人员维护合法权益、医疗服务质量等方面的投诉应当及时核实情况予以处理。
第三章 药品和诊疗项目管理
第二十二条 乙方应当严格执行本省（自治区、直辖市）制定的医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录，以及医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、医用
超过3日用量。根据本统筹地区的规定，对部分患慢性病、老年病的参保人员或遇特殊情况，处方用量可适当延长，最多不超过1个月，应在处方上注明理由。
第二十九条 乙方在参保人员出院时，可提供与疾病治疗有关的药品（限口服药），一般不超过____天量，长期慢性病不得超过____天量，品种数不得超过____个。
乙方不得事先将检查和治疗项目在住院结算，到门诊完成。
第三十条 乙方购入药品及医用材料，应保存真实完整的药品医用材料购进记录，建立相应购销存台帐，并留存销售凭证。药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂商（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期。
第三十一条 乙方应当严格掌握各项化验、检查的适应症，部份额将特殊检查项目（如彩超、CT、MRI等）列为常规检查。特殊检查项目主要诊断阳性率应当达到____%以上。检查检验费用占总医疗费的比例不得超过____%。
第三十二条 乙方应当建立植入类医疗器械使用的内部申请审核制度，定期保存并按规定向参保人员提供使用记录。
第四章
医疗费用结算
第三十三条 乙方应当按照省（自治区、直辖市）和本统筹地区医疗服务项目和价格收费标准及其说明等规定进行收费。未经卫生计生部门和价格主管部门批准的项目不得收费。
乙方经卫生计生和价格主管部门批准的新收费项目，应当凭批准文件和有关材料向甲方申请，未经同意的，其费用甲方不予支付。
双方对某些项目经协商谈判确定医保支付标准的，按医保支付标准执行。
务数量，按规定向乙方支付费用。
乙方应当遵循卫生计生部门规定的诊疗规范和价格主管部门的有关规定，严格掌握各种检查、治疗和药品使用的适应症和禁忌症。不得将临床“套餐式”检验作为常规检验；不得过度检查、治疗和用药；不得套用、提高收费标准或分解收费。
第三十九条 甲方对乙方医疗服务中阑尾炎阑尾切除术等病种医疗费用实行按病种付费。
乙方同一主要诊断和治疗方式病种的所有病历均纳入按病种付费管理；治疗期间发生的全部费用（除特殊约定的项目外）纳入按病种付费总额，不得再收取或变相收取其他医疗费用。
乙方应当对实行按病种付费的疾病诊疗制定临床路径或临床指南；真实完整填报病历首页，不得提升诊断；不得推诿重症病人和减少服务。对特殊病历（不超过3%），可经双方协商，甲方以按项目付费标准支付。
第四十条 甲方对乙方医疗服务中住院人次等服务单元实行按定额付费。乙方同一服务单元的医疗费用均纳入按定额付费管理；治疗期间发生的全部费用（除特殊约定的项目外）纳入按定额付费总额；不得推诿重症病人和减少服务；不得再收取或变相收取其他医疗费用。对特殊病例（不超过3%），可经双方协商，甲方以按项目付费标准支付。
当乙方服务单元的费用以按项目付费标准计算低于定额标准的80%时，甲方以按项目付费标准向乙方支付。
第四十一条 甲方对乙方为城镇居民（城乡居民）基本医疗保险等参保人员提供的门诊统筹医疗服务实行按人头付费。
参保人员选择乙方作为签约门诊医疗服务机构的，乙方不得拒绝，并落实
用。
甲方可采取随即抽查的方式对乙方申报的医疗费用进行审核，抽查比例不低于总量的5%。对抽查中查实的违规费用，甲方可按抽查比例放大后予以拒付。
第四十七条 甲方对乙方申报并经审核通过的医疗费用，应当在____个工作日内向乙方支付应付金额的____%，剩余的____%作为医疗服务质量保证金，在年终清算时根据考核结果支付。
第四十八条 乙方应当严格执行政府主管部门制定的医疗财务制度、医院会计制度及收入分配制度，规范财务管理。不得将义务人员的工资和奖金与其业务收入直接挂钩。被甲方拒付的医疗费用，乙方应当及时作相应财务处理。
第四十九条 甲方应当根据本协议条款及参保人员满意度调查等，对乙方为参保人员提供的医疗服务及费用情况进行年度考核，考核结果与年终清算挂钩。
参保人员满意度可由甲方委托第三方进行，被调查的参保人员人数，一般为住院参保人员或签约参保人员的____%。
第五十条 参保人员与乙方发生医疗纠纷并涉及医疗费用结算的，乙方应当及时报告甲方。
在医疗事故鉴定委员会做出是否属于医疗事故的认定之前，相关医疗费用甲方暂不予支付。经认定为医疗事故的，因医疗事故及治疗其后遗症所产生的医疗费用甲方不予支付。
第四章 信息管理
第五十一条 乙方应当制定部门及专人负责医疗保险信息管理，明确专职管理人员的工作职责，合理设置管理权限，并将专职管理人员名单报甲方备案。甲方应当根据需要组织乙方专职管理人员进行业务培训。
第五十七条 乙方发生下列情形但未造成医疗保险基金损失的，甲方可对乙方做出约谈、限期整改等处理：
（一）未按本协议要求落实管理措施的；
（二）未及时、准确、完整提供甲方要求提供的资料的；
（三）未落实参保人员知情权，不向其提供费用明细清单、出院病情证明等资料的；
（四）未及时查处参保人员投诉和社会监督反映问题的。
第五十八条 乙方发生下列情形导致增加费用，并社保费用结算的，甲方可对乙方做出拒付费用等处理：
（一）未核验参保人员医疗保险就医凭证，造成被他人冒名顶替就医的；
（二）发生重复、分解、过度、超限制范围等违规诊疗行为导致增加费用的；
（三）发生重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取费用的；
（四）将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用，申请医疗保险结算，套取基金支付的；
（五）虚构医疗服务的；
（六）超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务；将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以乙方名义开展医疗服务；为无医疗保险结算资格的医疗机构提供结算的；
（七）其他造成医疗保险基金损失的行为；
（八）其他违反本协议约定的行为。
第五十九条 乙方发生本协议第五十八条中行为，情节严重，造成较大社
出续签或缓签协议的决定并通知乙方。
中止、终止解除、缓签协议的，甲乙双方应当共同做好善后工作，保障参保人员正常就医。
第六十六条 本协议有效期自______年______月______日至______年______月______日止。
第六十七条 本协议一式三份，甲乙双方各执一份，一份报同级社会保险行政部门备案。
甲方： 周口市社会医疗生育保险中心
（签 章）法人代表： 年 月 日
乙方：（签 章）法人代表： 年 月
日
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