工亡补偿协议书_一次性工亡赔偿协议书

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工亡补偿协议书

甲方：公司

乙方：赵1，系死者丈夫 乙方：赵2，系死者儿子 乙方：赵3，系死者女儿 乙方：李存花，系死者母亲

上列乙方是甲方职工死者的直系亲属。2017年X月X日下午18:30分左右，死者在岗期间意外身亡。现双方根据《工伤保险条例》及《宁夏回族自治区实施工伤保险条例办法》的相关规定，达成如下协议：

一、经双方协商，死者工亡的一次性赔偿全部金额为：壹佰零捌万元整（￥：1080000元），该费用包括但不限于一次性工亡补助金、丧葬费、供养亲属抚恤金、精神损害抚慰金、处理后事人员食宿费、误工费、司机的赔偿费用、车主的赔偿费用等其他合理费用，除上述费用外，甲方不再支付任何其他费用，乙方也不得再向甲方主张任何费用。

二、本协议签订后，由甲方向XX市医保中心报销相关费用，乙方必须配合甲方提交申报工伤及报销费用所需的各种手续，因所有费用由甲方先行代付，故由工伤保险基金支付的丧葬费及一次性工亡补助金由甲方申领，不再支付给乙方。

三、付款事项：

1、乙方应当就内部分配事项充分协商达成一致，共同指定账号由甲方付款。否则任何一方不得纠缠甲方要求付款，不得因此影响本协议的履行，不得对甲方造成不良影响。

2、甲方于见到乙方共同指定付款通知后及时付清款项。乙方内部对赔偿款项如何分配，与甲方无关。

3、支付方式为转账支付，乙方共同指定银行账户如下： 户 主： 账 号： 开户行：

4、甲方向乙方已预付伍万元整（￥：50000元），作为前期花费使用，在支付赔偿款项时一并扣除。本协议签订后，由甲方在2017年11月10日向乙方一次性支付剩余的赔偿款壹佰零叁万元整（￥1030000）。

5、协议签订后，乙方出具针对XXX的刑事谅解书。

四、乙方于本协议签订后，应按照乡俗将死者下葬；不得再向甲方提出协议之外的要求，不得滋事或就本起事件投诉、反映等以任何方式追究甲方法律责任，否则产生的法律后果由行为人承担。

五、陈述与保证

1、乙方需向甲方提供自己有效身份证件（身份证、户口本等），并需在甲方将原件与复印件核对无异后在复印件上注明为乙方提供，并保证其真实性。

2、本协议条款是在甲、乙双方充分考虑到对方实际情况的基础上形成的，各个条款均系双方的真实意思表示，同时双方对本协议条款不存在文字理解上的歧义。

3、乙方相互保证乙方所列人员为申领死者的工伤保险待遇的法定主体，无遗漏情形。否则，因此产生任何法律责任概由乙方承担，且相互承担连带责任。

六、乙方同意接受本起工亡赔偿为一次性了结，排除其他权利主体的存在。甲、乙双方如违反本协议约定，每发生一次违约行为，向对方支付违约金贰拾万元整。

七、本协议经双方签字或盖章即发生法律约束力。双方应严格遵守、自觉履行，不得擅自变更或者解除本协议。本协议自双方签字或盖章之日起生效。

九、本协议一式四份，由甲方执三份，乙方执一份，具备同等法律效力。

甲方： 乙方：

二O一 年 月 日 二O一 年 月 日