赔偿协议书范本(医疗)_医疗赔偿协议书范本

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医疗事故赔偿协议书

甲方：_______________(医疗机构)乙方：_______________(患方)乙方在甲方医院进行治疗时，发生（具体医疗事故情况），甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一、患者基本情况：

姓名：

年龄： 性别：

籍贯：

住址：

身份证号：

住院号：

疾病诊断：

治疗结果：

二、方共同认定的医疗事故等级为：

三、医疗事故原因为：

四、确认甲方给付乙方赔偿的数额为：

1、医疗费： 元；

2、误工费： 元；

3、住院伙食补助费： 元；

4、陪护费： 元；

5、残疾生活补助费： 元；

6、残疾用具费： 元；

7、相关交通费： 元；

8、住宿费： 元；

9、精神损害抚慰金： 元；共计： 元。

五、双方共同确认款项的给付时间为：

本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方签章之日起生效。

甲方（签章）： 乙方（签章）：

日期： 日期：