签约协议书_代签约协议书

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合同编号：签约治疗协议书

甲方（名称)：西安莲湖康泰医院

乙方（姓名）：

经甲乙双方充分协商、就乙方在甲方医院处就治疗事宜达成如下协议：

一：甲方给乙方提供治疗

二：乙方用甲方医院《中医绿色毛发再生疗法》技术配合治疗。

三：根据患者病情、治疗为一个疗程、治疗周期为三个月。

四：治疗费用总共是元（人民币）整、乙方需一次性交情。

五：甲方承诺和乙方签约、如治疗期内没有任何效果、甲方全部退还乙方所交付的全部费用。

六：如果乙方除患有我方另给予一定的优惠减免治疗。

七：此协议为一式两份、签字、盖章算生效。

甲方：西安莲湖康泰医院乙方（姓名）

签约医师：身份证号码：

联系方式：联系方式：

日期：月日