克山县中医院长途转运病人协议书_病人转运协议书

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克山县中医院长途转运病人协议书

根据黑龙江省物价局相关规定并参照黑龙江省急救中心和齐齐哈尔市急救车辆收费标准，长途转运患者收费本着协商、自愿的原则，制定本协议。

一、患者姓名性别年龄岁，从转送到，自患者上车到下车为止，以救护车里程表为准：起始里程表数公里，到达里程表数公里，单程公里。

二、长途转送病人收费标准如下：

1、救护车费：元。

2、长途护理费（含医生、护士各一名）：每公里2元，收单程，本次收费元。

2、其他项目费用：按物价局规定的收费标准执行。

3、转运途中的过路过桥等费用折合在救护车收费中，不再另行收费。

三、患者或家属须知以下情况，同意转运请签字

患者因病，已出现不稳定病症，需克山县中医院120急救车转 到医院。鉴于患者在转运途中可能发生如下情况，特告知如下：

1、□呼吸心跳骤停、室颤患者，因发病时间较长失去抢救意义；或经抢救，现场抢救症 状体征好转，转运途中仍危及生命。

2、□昏迷患者因病情重，生命体征不平稳，转运途中危及生命。

3、□心律失常、心绞痛、心肌梗死等，因病情危重，生命体征不平稳，转运途中危及生命。

4、□心力衰竭，虽经抢救症状体征好转，转运途中仍危及生命。

5、□脑血管意外患者，病情变化大，转运途中危及生命。

6、□呼吸困难，哮喘发作等，因患者本身疾病重，虽经抢救症状体征好转，转运途中仍危及生命。

7、□休克患者（车祸、大咯血，上消化道出血，产后出血等），因病情变化大，病情重，虽经现场抢救及沿途抢救，转运途中仍危及生命。

8、□颅脑外伤，原发性脑干伤，生命体征不平稳，转运途中危及生命。

9、□中毒（CO,农药、药物或酒精过量或其它化学品）中毒时间长失去抢救意义，或经现场抢救，症状体征好转，转运途中仍危及生命。

10、□转运入院过程中，因车辆机械故障、意外交通事故或其他不可抗力因素，导致的转运时间延误危及生命。

以上情况之一均可能导致患者在抢救过程及转运途中病情继续加重，恶化及至死亡，克山县中医院120急救本着“救死扶伤”之精神，竭力做好抢救、转运工作，如途中发生以上意外情况，我院120急救不负任何形式的责任，请家属表示理解并同意抢救、转运。转运前先签订转运协议，并按规定收取押金。

人民币大写____________￥ ____________

我已知晓患者病情危重，转送途中由于条件所限，随时存在病情加重，甚至死亡的可能，本人或家属表示理解。患者或家属（签字或印章）与病人关系

四、结算记录：本次转送任务已完成，费用结算如下：

本次转运费用应收_____元，预收_____元，实收人民币大写________￥_________元。以上费用全部结清无异议。

急救医生：急救护士：司机：患者或家属：

年月日