长途转运病人协议书_病人转运协议书

长途转运病人协议书由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“病人转运协议书”。

长途转运病人协议书

一、患者姓名性别年龄。

二、患者或家属须知以下情况，同意转运请签字。

1、我要求此车将我患者送往。

2、已知晓患者危重，转运途中由于条件有限，随时存在病情加重，甚至死亡的可能，病人或家属表示理解，并由患方自行承担责任，与此车及医护人员无关。

3、其它：在车内死亡加收贰仟元，此车负责拉回。

4、转运前先签转运协议，并缴纳转运费用。

5、协议内容患者家属已充分了解，同意履行该协议。

患者或家属签名与病人关系。

年月日