白内障手术协议书_白内障手术申请表

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白内障手术协议书

姓名：性别：年龄：职业：

入院日期：年月日

术前诊断：

拟行手术：

拟行麻醉：

白内障是复明手术，多数效果很好，但由于医学科学的特殊性和个体差异性也存在以下并发症和意外的可能：

一、各种内眼手术有感染的可能，虽大部分经治疗能够好转，但仍有2%的病人由于严重感染，不仅丧失视力，重者还可能丧失眼珠。

二、极少数人有驱逐性出血的可能，术中突出的眼压增高，不能缝合切口，严重者甚至需要当场手术摘除眼球。

三、如有眼底病或其他眼病，视力预后不定。

四、有可能不适应放入人工晶体，需二期植入或根据情况放入不同类型的人工晶体，人工晶体因各种原因位置发生改变、脱位、偏移可能需要二、三次手术。

五、有引起迟发反应、继发性青光眼、视网膜脱落、角膜水肿失代偿的可能，有可能瞳孔变形。

六、年长、心脑血管意外或全身其它意外。

七、年幼、全麻意外、影响智力，甚至有生命危险，先天性白内障需弱视训练。

八、术后如有后囊膜混浊影响视力者需要激光治疗或再次手术。

九、特殊病情交代：

虽有以上风险，但我仍同意手术治疗白内障，并对该治疗有可能出现的并发症或意外情况表示理解。如果发生了上述情况，不以此为由与医疗方纠缠，拒付医疗费或拒绝出院。

家庭或单位签字：关系：

经治医生签字：

日期：年月日