家庭输液协议_输液协议书
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枣庄市妇幼保健院社区卫生服务家庭静脉输液治疗
知情同意书
尊敬的患者：
您好！根据您或者您家属的请求，本社区拟派护士在您的家中为您进行输液治疗。鉴于家庭静脉输液治疗具有较大的风险性，因此，现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读，如果您们有任何不明白之处，敬请及时提出，您们将会得到详细的解答。
一、任何药物都有毒副作用。为了避免各种药物对身体的损害，我们治疗疾病给药的原则是：能口服用药者不必采用肌肉注射，能肌肉注射者不必采用静脉输液（打点滴）。当必须采用静脉输液时，由于存在输液反应等危险的可能，原则上应在医院内或社区卫生服务中心内进行，以确保安全。
二、在您家庭治疗中，我院护士将履行以下职责：
1、严格执行无菌操作及查对制度。
2、保证对签约病人的治疗。
3、输液穿刺完毕后观察15分钟，无异常后双方共同在护理记录单上签字，护士方可离去。
4、冬季避免使用低温液体。
5、不在病人家庭内使用需做皮试类药物治疗。
6、耐心向有关人员交代输液过程中及输液完毕后的注意事项（包括如何观察输液速度、病人的自觉症状，输多瓶液体时中间换瓶的事项，完后拔针的操作方法），使其做到：听清、记住、并能照做。
三、静脉输液具有较大的风险性，病人及家属应认识到输液治疗可能会出现的问题包括：药物反应：如药物过敏（含迟缓反应）。药物的副作用：引起出血，药物对血管的刺激造成的无菌性感染等。严重时危及生命。在家中治疗请您注意做到以下事项：
1、按预约治疗时间提前做好各项准备工作。
2、严禁自行改变输液滴数（滴速），防止因过快输液引起的急性左心衰竭。
3、如病人出现心慌，憋气，寒战等过敏反应或皮下组织水肿，立即停止输液并与护士联系，或急送医院处理。
4、认真倾听护士对输液注意事项的讲解，对不清楚之处应及时提出询问直到搞懂并能按照要求做。
5、输液完毕，采用无菌敷料（棉球等）沿穿刺点上约1公分至穿刺点（针眼）顺式压迫止血5—10分钟，避免污染穿刺点，请您不要突然起身或变化体位，以防发生以外。
6、根据操作规程，护士将在输液完毕并观察15分钟后离开您家，无法在输液过程中全程守候在您的身旁。因此，需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时，及时通知社区中心进行处理。
四、请您了解办理家庭输液治疗的相关事项：
1、要求在家庭内输液时，您或您的家人应先到社区中心办理手续，签订家庭静脉输液知情同意书，交纳相关费用。
2、如从外院拿取药品，需要本中心给予注射、输液时，必须出具外院所开的加盖印章的注射证明。否则不予以治疗。
3、护士离去后，如又出现问题，需再次出诊时仍要交纳出诊费。
4、当病人较多时应相互照顾、体谅。我们将本着“病情先重后轻，先急后慢，距离先远后近，液体量先多后少，年龄先老后轻”的原则安排治疗。
在此确认：我已仔细阅读（或由家属/护士向我宣读）了上文并了解其含义，能够达到其各项要求。对于我提出的问题，护士已进行了详细的解答。并做了健康宣教及交待了静脉输液治疗的注意事项。我申请并同意社区中心为我进行家庭静脉输液治疗，愿承担可能发生的各种风险。
病人（代理人）签名：社区医生签名：
家庭住址：社区护士签名：
联系电话：时间：年月日时分
枣庄市妇幼保健院苹果社区卫生服务站
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