动静脉瘘的手术协议_动静脉瘘手术

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患者姓名性别年龄身份证号码 病室床号住院日期住院号 病情摘要:

过敏史:

术前诊断:

拟定手术方式:

拟定手术日期

拟定手术医师

拟行麻醉方式:

临时更改手术日期为:

根据你的病情,你需要进行上述手术治疗(以下称手术).该手术是

一种有效治疗手段,一般来说,手术和麻醉过程是安全的,但由于该手术具有创伤性和风险性,因此医师不能向你保证手术的效果.因个体差异及某些不可预料的因素,术中和术后可能会发生意外和并发证,甚至会导致死亡,现告知如下,包括但不限于;

1.麻醉药或造影剂发生过敏反应而导致皮肤红肿、瘙痒、呼吸困难、心律失常等，少数情况下甚至危及生命安全。

2.采用局麻的患者可能会感觉到穿刺部位术中、术后局部疼痛。部分不能配合手术的患者将采用全麻。

3.穿刺会导致血管局部损伤，可能发生局部血肿、假性动脉瘤、感染等。

4.穿刺可能不能成功而导致手术失败。

5.血管受到机械性刺激后发生血管痉挛，严重时产生头痛、恶心呕吐、视力下降、失明、偏瘫、失语、癫痫、意识障碍等，甚至危及生命安全、植物生存。

5.术中和/或术后可能发生血栓形成，导致偏瘫、失语、癫痫、意识障碍等，极少数情况下甚至危及生命安全。

6.极少数情况下在造影术中可能发生脑出血。

7.极少数情况下可能发生导管、导丝断裂而被迫将残端遗留在患者体内。

8.造影术检查可能无明显异常发现。若有异常发现，且适于血管内治疗，医师将在造影术后继续进行血管内治疗。

9.造影术检查仅为疾病的检查方法之一，且为有创检查。

10.动静脉瘘在造影和治疗后眼球突出和视力可能恢复不理想，甚至加重。

11.动静脉瘘栓塞术可能因患者血管解剖关系而导致栓塞术失败。

12.动静脉瘘栓塞术可能需要分次栓塞或不完全栓塞。

13.动静脉瘘栓塞术中和/或术后可能发生正常脑组织供血不足而导致肢体感觉障碍、偏瘫、失语、癫痫、意识障碍等，极少数情况下可导致头皮坏死，甚至危及生命或死亡可能。

14.动静脉瘘栓塞术后动静脉瘘可能复发而需要继续治疗。

15.颅神经损害症状恢复可能不理想，原有症状体征可能改善不理想，需要采用其它方法继续治疗。

16术中术后难以意料的其他情况，将酌情处理

本手术提请患者及家属注意的其他事项:

我已详细阅读以上内容,对医师和护士的告知表示完全理解,经慎重考虑.我决定做此手术,做术中快速

冰冻切片.我明白本次手术中,在不可预见的情况下,可能需要其他附加操作或变更手术方案,我授权医生在遇到紧急情况时,为保障我的生命安全实施必要的救治措施.并保证承担全部的费用.我知道在本次手术开始之前,我可以随时签署>,取消本手术同意书的决定.患者/法定监护人/委托代理人签名:

日期:年月日分

主治医师或获得授权的医务人员签名:

日期:年月日分

科主任(上级医师)签名:

日期:年月日分

见证人:

本人见证了患者签署本>

日期:年月日分

附: 签名人的有效证件复印件及联系方式: