上、取宫内节育器手术协议书_宫内节育器放置手术

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上、取宫内节育器手术协议书

姓名：年龄：职业：

手术时间：

拟施手术

术中及术后可能发生以下并发症：

1、感染

2、子宫穿孔

3、节育器嵌顿、取器时断裂在宫壁内需行宫腔镜手术

或剖腹手术

4、脱落

5、带器妊娠

6、子宫出血

7、疼痛

以上并发症均可能出现，望患者及家属予以谅解，如同意手术，请签字。

患者签名：医师：

年月日