谭旭文工伤协议书_工伤事故协议书范本

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人民调解协议书

柏调协字[2011]15号

甲方：谭旭文，男，汉族，1983年生，永兴县柏林镇马桥谭家二组54号。电话：***

乙方：郭小文，男，汉族，1964年生，永兴县柏林镇长乐村老湾组。电话：***

事件概况：2011年6月17日上年11时许，甲方在乙方开办的冶炼厂负责安装管道，不慎踩烂厂里的硫酸管子，造成甲方腰部、背部、腹部和双下肢烧伤，烧伤面为10%Ⅱ。经治疗，处伤基本愈合，但留有明显瘢痕，大于1%小于5%之间。后甲方于2011年8月22日在湘南学院司法鉴定中心人体伤残等级鉴定为10伤残。现甲方要求还需继续治疗，要求乙方给予工伤赔偿。

经柏林镇人民调解委员会、双方政府工作人员以及双方当事人自行协商相结合的方式，双方自愿达成以下协议：

一、根据新修改的《工伤保险条例》第三十九条和《侵权责任法》第六条、第七条等相关法律条款，甲乙双方一致同意除1.5万医药费外，乙方愿再一次性支付给甲方后期医疗费、一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、营养费、误工费、伙食补助费、车旅费以及安装管道款等一切费用共计人民币壹万叁仟元整（￥13000元），甲方表示同意；

二、上述费用支付给甲方后，由甲方自行处理、分配，其分配、处理方式、后果与乙方无任何关系。

三、乙方支付款项后，甲方及其亲属任何一人就此事保证无作任何形式任何理，向乙方要求其他任何费用和发生任何纠纷。

四、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思之表示且公平合理。

五、根据《中华人民共和国人民调解法》第三十条，本协议为一次性终结调处协议。

六、付款时间和方式：签字后即刻兑现所有款项。

六、本协议自甲乙双方签字后生效，一式三份，双方当事人各执一份，柏林镇人民调解委员会一份。

甲方（签字）：

乙方（签字）

柏林镇人民调解委员会

调解员：尹著林

2011年9月13日