信访复查复核案件调解协议书_信访事项调解协议书

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[文书16] 信访复查复核案件调解协议书

申请人：（姓名）性别 出生年月

住所（联系地址）

委托代理人：（姓名）住所（联系地址）被复查或复核机关：（名称）

法定代表人：（姓名）职务： 委托代理人：（姓名）住所（联系地址）

申请人因不服被复查或复核机关作出的，向本机关申请信访复查或复核，本机关依法已予受理。

申请人请求：。

申请人称：。

被复查或复核机关意见：。

本机关按照自愿、合法的原则进行调解，当事人达成如下协议：。

本调解协议一式 份，当事人各执一份，向信访复查 复核机构提交一份。

申请人：（签字或者盖章）

年 月 日

被复查或复核机关：（盖章）

年 月 日

信访复查复核机构：（盖章）年 月 日