人民调解口头协议登记表_人民调解口头协议书

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人民调解口头协议登记表

编号

当事人姓名性别民族年龄职业

或职务联系方式单位或住址

当事人姓名性别民族年龄职务或职务联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项：经调解，自愿达成如下协议：履行方式、时限

人民调解员（签字）

（人民调解委员会印章）

年

备注：此表由人民调解委员会填写