体外碎石手术协议_体外碎石操作流程

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莆 田 盛 兴 医 院

体外碎石手术知情同意书

根据临床检查和B超等相关检查，您的病情如下：

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一、为了您的安全治疗，必须进行以下术前检查：

1、血液常规检查。

2、出凝血时间。

3、血糖。

4、肝功能。

5、肾功能。

6、心电图。

7、胸部X 光。

8、尿液常规检查。

二、为了更好地根据您的病情进行治疗，您必须如实告知我院的医师是否存在以下情况：（若有请在前面打勾）

1、凝血障碍。

2、胃十二指肠溃疡活动期。

3、严重心脏病。

4、妊娠。

5、心脏起搏器携带者

三、以下几个方面可能会影响到您的手术效果：

1、结石下方存在尿路梗阻，则碎石后也无法排出。

2、肾积水严重、肾功能差，结石击碎后无足够尿液使结石排出。

3、结石过大，直径>2cm时或结石过多。

4、结石常引起局部炎症、狭窄、管壁增厚、肉芽组织包裹结石或结石下方息肉增生，致使结石难以击碎或碎而不排。

5、某些特殊成分的结石如胱氨酸结石，体外冲击波很难击碎。

6、过度肥胖或小儿因体形过小使碎石机无法定位者。

四、该手术可能存在以下的并发症：

1、血尿。一般血尿较轻，不需特殊治疗可自愈。

2、绞痛。

3、发热。

4、输尿管内碎石堆积。

5、便血。

6、肾实质损害。

7、结石复发。

五、术后注意事项

1、多喝开水，每天至少喝2000cc 以上，以利碎石尽早排出。

2、尽早下床活动，以利碎石排出。

3、碎石将在术后数周内陆续排出体外。

4、对于太大或太硬的结石，可能再安排多次碎石治疗。

5、定时门诊追踪检查。返家后若有腰部疼痛、发烧、血尿等异常现象，请立即就诊。我已阅读上述内容，同意进行体外碎石手术。

患者签名:

年月日