胎盘处置协议书_胎盘处置管理制度

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引产的胎儿、胎盘及其附属物处理

协议书

姓名_________年龄____岁床号：_________

家庭住址____________________________________

孕妇_________，因______________________来院就诊，孕___

周，于____年___月___日___时在_______________分娩出_____胎儿

根据《卫生部关于产妇分娩后胎盘处理问题的批复》，产妇分娩后胎盘

应当归产妇所有。如果胎盘可能造成已查知传染病传播的，医院在及时

告知产妇后，按照《传染病防治法》、《医疗废物管理条例》的有关规定

进行消毒处理，并按照医疗废物进行处置。如果产妇没有所查知传染病，胎盘不会造成所查知传染病传播的，产妇可要回胎盘，自行处置；也可

放弃胎盘，要求医院按医疗废物处理。

由于我院对普通病人不作为常规检查的传染病如：艾滋病、梅毒等

疾病。因胎盘可能会造成传播，院方只能尽到告知义务，告知产妇及其

家属。

此《卫生部关于产妇分娩后胎盘处理问题的批复》同样适用于死胎的处理。

医师鉴字_____________

上述情况已由____________医师向我讲明，我已理解以上表述,要

求对胎儿、胎盘及附属物进行如下处理：

1、要回胎儿、胎盘及附属物，自行处理

2、放弃胎儿、胎盘及附属物，由医院按规定处理。

产妇本人鉴字：________（指印）或产妇家属鉴字_________（指印）与产妇的关系_____________ 或由单位负责人代鉴：________职务______工作单位_________年月日