安宁疗护住院协议书_住院病人陪护协议书

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****社区卫生服务中心

舒缓疗护/安宁疗护病房住院协议书

患者/家属（监护人）

与患者关系

您在我们详细解释说明后，已充分了解并同意，承诺执行下列项目：

一、舒缓疗护是缓和医疗措施及护理方法，尽可能缓解患者的身心痛苦，并提高患者的生存质量。

二、舒缓疗护以完整的医疗团队，如医师、护士、社区、宗教人员及义工等，提供患者及家属所需要的照顾。

三、为避免增加患者临终时的折磨及痛苦，因此您同意放弃：

□胸外心脏按压 □强心药物 □呼吸兴奋剂 □静脉补液 □升血压药物 □使用喂食管

四、为了使舒缓疗护团队能够给患者及家属提供更完善的医疗和照顾，请患者和家属务必做到：

1、患者确定知道：

□诊断

□病情严重程度：□是

□否

2、患者接受临终关怀舒缓疗护模式

□

3、家属接受临终关怀舒缓疗护模式

□

4、在患者住院期间，家属和亲友应共同参与照顾、关心患者。

五、作为舒缓疗护病房，我们主要收治预期生存期为三个月以内的临终患者。若住院时间超过三个月的患者病情又相对稳定，则患者须配合出院，我们将联系或提供社区居家舒缓疗护服务。

六、在患者住院期间，由于医院管理或患者病情发生变化而进行床位变动，患者及家属须配合。

患者/家属（监护人）签字：

身份证号码：

联系电话：手机

座机

联系地址：

医生：

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