产科手术协议书_手术协议书

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产科手术协议书

姓名：年龄： 30岁 床号1

术前诊断：

1、G2P1孕40-4W双胎临产

2、疤痕子宫。手术指针： 双胎、疤痕子宫手术方式： 子宫下段剖宫产施手术时间： 2012年11月08日13时_30分

手术对孕妇及新生儿有一定危险性，可能出现以下情况，若同意手术，请签

字为凭。

1、麻醉意外。

2、术中、术后出血，羊水栓塞，损伤临近器官。

3、术中因子宫收缩乏力，出血多，或胎盘植入，经保守治疗无效，有切除子宫的可能。

4、术后切口愈合不良，如血肿、感染、脂肪液化等。

5、产道损伤，产褥感染、晚期产后出血。

6、新生儿意外（发育异常、产伤、窒息或死亡）。

7、术后诱发潜在内科疾病。

8、术后肠粘连，肠梗阻等。

9、术后需严格避孕三年。

10、要求行双侧输卵管结扎术。

孕妇意见：家属意见：

孕妇签名：家属签名：与孕妇关系：

医师签字：签字日期：年月日