职业健康检查委托协议书_健康检查委托协议书

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ZSCDC/DOH08A

职检合约[]第（）号

职业健康检查委托协议书

甲方（委托方）：

乙方（受委托方）：

一、甲方年月日委托乙方于年月日至日为甲方员工进行体检；体检地点为；体检人数为；体检项目按《职业健康监护技术规范》（GBZ 188-2007）的规定执行，由甲方在《职业健康检查项目表》（附表一）中注明并签名确认；体检收费标准执行《中山市非营利性医疗机构医疗服务物价》规定。

二、甲方应于体检前十个工作日内向乙方提供企业基本情况、企业劳动者从事接触职业病危害因素的情况以及有关劳动保护的情况等资料，因资料不实造成的相关后果由甲方承担。

三、甲方应填报《职业健康检查预约登记表》（附表二）和组织劳动者本人填写《职业健康检查个人基本信息表》，并于体检前五个工作日内交给乙方。因表格信息不实造成的相关后果由甲方承担。

四、甲方应当按照协议第一条的约定组织受检者进行职业健康体检。如双方约定体检地点不在乙方门诊部的，由甲方负责按要求提供场地。违反约定造成的相关后果由责任方承担。

五、甲方应确保受检者身份的真实性，因受检者身份不实造成的后果由甲方承担。

六、乙方负责组织由专业技术人员组成的体检队伍进行职业健康检查工作，确保体检结果客观、真实。因非乙方可控制因素造成的结果异常或晕针意外等情况，乙方仅负责安排复检或现场及时妥善处理，不负其它责任；因甲方或其受检人员人为造成的不良后果，由甲方承担相应责任及相关费用。

七、体检结束后，乙方负责将体检结果进行整理、分析、汇总、提出建议或处理意见，并将“职业健康检查总结报告”和“职业健康检查表”于30天内交用人单位。甲方负责将体检结果如实告知劳动者本人，并按照乙方发出的复查通知，安排检查中发现异常的人员和疑似职业病人员进行复查。

八、甲方在乙方交付体检结果资料后7个工作日内付清职业健康检查相关费用，特殊情况双方协商。

九、乙方应将体检结果和报告直接交用人单位指定授权人或体检者本人，不得向无关人士透漏检查信息，但有权依照国家有关规定上报职业健康检查情况和疑似职业病病人资料。

十、甲方授权本企业员工（身份证号码）代表企业全面负责与乙方协定体检相关所有事宜，中途有人事变更甲方应当通知乙方。

十一、本协议一式两份，双方各执一份，具同等法律效力。未尽事宜双方协商解决。

甲方（盖章）：乙方（盖章）：

委托人签名：受理人签名：

日期：年月日日期：年月日