自理老人托管协议书_自理老人服务规范

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自理老人托管协议书

甲方：石家庄市桥西区福凯老年托养院合同编号：

乙方：签订地点：

有效期：自______年______月______日至______年______月______日

甲、一、二、乙方经过协商，达成协议如下： 乙方愿将_________委托给甲方托管。收费标准：

1.乙方每月向甲方支付托管费_______元，其中包括伙食费_______元、床位费______元。

2.被托管人入住时乙方向甲方交纳500元医疗费押金。

3.医疗费、取暖费由乙方自理。

三、甲方服务项目：

1.每天定时打开水，餐具每周消毒一次。

2.每天打扫室内外卫生。

3.每周刷厕所一次。

4.每月擦玻璃一次。

四、乙方自负项目：

1.清洗衣服、被罩等物品。

2.个人卫生：洗澡、剪指甲、理发。

3.自备用品：肥皂、洗衣粉、被褥、床单（2个）、枕巾（2个）、换洗衣服、暖瓶、毛巾、碗筷、痰盂，洗澡用品。

五、被托管人入住甲方时，乙方需向甲方提供本人的身份证复印件、被托管人所在单位（或居委会）证明和县级以上医院的体检证明。被托管人入住后，如发现有精神类疾病和传染类疾病的，甲方有权解除合同。乙方应在24小时以内将被托管人接走，否则甲方有权将被托管人送回乙方，其间发生的责任事故及费用由乙方承担。

六、乙方应于每月5日前（节假日顺延）将托管费交甲方财务科，逾期不交，甲方

有权解除合同，并由乙方支付5%的滞纳金。

七、被托管人员应当遵守甲方各项规章制度，与他人和睦相处，团结互助。如违反

甲方的规章制度，不服从管理，甲方有权解除合同。

八、九、被托管人在托管期间给甲方或他人造成人身、财产损害的，乙方负责赔偿。被托管人在托管期间自杀、自残或病情发生变化、突然死亡由乙方负责，甲方

不承担任何责任。

十、被托管人如需外出，乙方应向甲方请假，经甲方同意后持出门证或请假条外出。

被托管人外出期间如走失或发生其他意外事故，甲方不承担任何责任。由于老人自身原因导致行动困难走路不稳，致使摔倒骨折或因犯病摔倒致伤的，以及其他不属于本协议服务项目造成的伤害，均由乙方负责。

十一、被托管人在托管期间如因吸烟、酗酒、自带药物、私拉电线等给自身造成损害的，由自己负责。给甲方或他人造成人生、财产损害的，应负责赔偿。

十二、被托管人在托管期间如身体情况发生变化，甲方有权变更护理标准。如乙方拒

绝变更，甲方有权解除合同。

十三、甲方如达不到本协议第三条约定的服务标准，乙方有权解除合同。

十四、被托管人在托管期间，如因甲方过错给乙方造成人身、财产损害，甲方负责赔

偿。

十五、本协议未尽事宜者，双方协商解决。

十六、本协议在履行过程中发生争议，由双方协商解决，协议不成，任何一方向本协

议签订地人民法院起诉。

十七、本协议期满，经双方同意可以续签。

十八、本协议自双方盖章或签字之日起生效。

十九、本协议一经变更，以新协议为准，旧协议自行作废。

附：

1、被托管人基本情况：

姓名_______性别_______年龄______出生时间__________政治面貌_______文化程度

_______爱好_______原工作单位___________________身体状况_________血型_____有无过敏史_______在我院治疗意见__________

2、被托管人亲属联系电话（如电话或住址发生变化，乙方应在一周内及时告知甲方）： 姓名__________电话______________住址________________________________ 姓名__________电话______________住址________________________________ 姓名__________电话______________住址________________________________ 被托管人(签字或盖章):______________________

乙方身份证号码_____________________________

甲方（签字并盖章)乙方(签字并按手印)

签订日

期：________年____月____日________年____月____日

我叫赵桂芳，今年89岁，现在住在石家庄市桥西区福凯老年托养院，由于我年龄太大，身体又不好，患有心衰、肺部炎症、经常出现头疼、昏睡、无力、不能吃饭，生活几乎不能自理，身边又无子女照顾，实在困难，自己实在是无能为力，所以才向领导请求给予照顾。

我的丈夫名字叫贺敏，在张家口房产局工作，1980年退休，当年4月病逝。

由于我的丈夫实属受迫害导致，他的历史被颠倒，贺敏

应属于1938年参加工作，一直跟随共产党闹革命，由于被迫害，导致没有按照解放前参加革命待遇，致使我目前生活拮据，所以今天请求上级领导，给与调查恢复实际应得的待遇。请领导批准为盼。

履历表：

入住老人补充协议书

甲方：石家庄市桥西区福凯老年托养院乙方：签订地点：

有效期：自_2012_____年_4_____月__1____日至_2014_____年_4_____月____1__日

甲乙双方经过协商，达成协议如下：

为使入住我院老人身心健康，可在户外进行适当活动。活动场地范围为我院门前健身场内，我院原则上不允许入住老人自行外出。被托管人如需外出，或超出活动范围场地进行其他运动，乙方应向甲方请假，经甲方同意后方可外出。被托管人外出期间或超出活动场地进行运动时，如走失或因行动困难走路不稳，致使摔倒骨折或因犯病摔倒致伤、亡等，或发生其他各种意外事故，均由乙方负责，甲方不承担任何责任

本协议自双方盖章或签字之日起生效。

甲方签字（盖章）乙方签字