自费项目协议书_卫生院自费项目协议书

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大竹县人民医院

参保人员接受医保不予支付、支付部分费用项目协议书

参保者姓名年龄科

诊断。

因病情需要使用等自费药品；

因病情需要使用“乙类目录 ”药品

医疗设施项目。

ml，u），蛋白类制品：（克、支）

上述情况院方已明确告知参保者或其家属，我们同意使用，并按规定自付（全部、部分）

医疗费用，签字为据。

参保者（签字）

家属（签字）关系

大竹县人民医院