医院家庭医生式服务协议书（定稿）_家庭医生式服务协议书

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家庭医生式服务协议书

甲方：

乙方（家庭成员代表）：

家庭电话：

住址：

家庭健康档案号：

甲、乙双方共同确定 甲方 团队为乙方提供家庭医生式服务。

团队成员：

健康通（手机）：固定电话：

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：

一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务：

乙 方 :陈彦起服务项目：

其他成员1:服务项目：

其他成员2:服务项目：

其他成员3:服务项目：

其他成员4:服务项目：

服务项目表

1、建立更新相应健康档案

2、健康评估及规划（1次/年）

3、主动发放健教材料（1次/年）

4、主动告知健康信息（1次/年）

5、主动的分类健康咨询和指导

二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。

本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。

甲方（盖章）：乙方：

年月日2012 年 11月15日