医院患者请假协议书_病人请假外出协议书

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患者请假协议书

甲方：

乙方：巴林左旗中蒙医院

甲方因原因向乙方提出请假回家。经乙方审核甲方病情后认为其不宜离院。虽然目前甲方病情暂时稳定，但离院后由于脱离医院管理，行为本身存在诸多不安全性。而且，根据乙方管理制度，住院期间非特殊情况患者原则上不允许离院。经向甲方及家属反复解释并说明后，甲方及家属坚持要求离院，考虑到甲方的实际情况，乙方只能同意甲方离院，并履行以下提醒义务：

1、向患方口头全面告知病情及相关注意事项；

2、双方约定请假时间：年月日时至月日时；

3、甲方离院时及离院期间必须有家属陪同，如甲方发生病情不稳定时应及时提前回院或送医院急诊救治，甲方及家属承诺承担甲方离院期间应尽的照顾义务；

4、双方约定紧急情况时的指定联系人及联系方式；

双方一旦签章就意味着对上述内容已全面阅读并知晓，并承诺愿意履行双方约定之义务和各自承担应尽之法律责任。

甲方签署意见：乙方（签章）：

甲方签名：

甲方指定联系人签名：乙方指定联系人签名： 联系方式：联系方式：

时间：年月日时间：年月日