亳州路家庭协议(新)_家庭教育委托协议书新

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庐阳区亳州路街道社区卫生服务中心

家庭医生服务协议书

甲方：庐阳区亳州路街道社区卫生服务中心

乙方：（户主或代表）手机座机健康档案号地址：

家庭成员人数：成员姓名

甲、乙双方共同确定家庭医生小组为乙方提供社区卫生服务，24小时健康热线62171181、62171187、62171166家庭医生手机

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订以下条款：

一、甲方作为服务的提供者，向乙方及其同一居住地家庭成员提供以下基本的服务项目：

（一）“健康状况早了解”--个人健康评估及规划。免费为签约的每户家庭成员建立《居民家庭健康档案》，免费为签约家庭中65岁以上老人、高血压病、糖尿病患者每年进行一次健康体检，根据体检结果每年对其进行1次健康状况评估，制订个性化的健康保健计划。量体制订个性化的健康规划，使居民不仅知道自己的健康状况，同时知道如何自我干预。

（二）“健康信息早知道”--健康“点对点”管理服务。及时将健教材料发放到签约家庭，每年不少于1份；及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭，每年不少于1份。

（三）“分类服务我主动”--根据居民不同健康状况和需求，以重点人群（65岁以上老年人、慢性病人，0-6岁儿童，残疾人，育龄妇女）为首要服务对象，提供主动健康咨询和分类指导服务，每年不少于4次。慢性病人每年不少于四次入户或电话随访。

（四）“贴心服务我上门”--对空巢、行动不便并有需求的老年人及残疾人提供上门健康咨询和指导服务。

（五）“慢病用药有免费”—对于已经建立健康档案的社区居民患有高血压、糖尿病的，有选择性的提供免费药品。

二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。

三、以上5类服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化个性化和约定的服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。

本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为1年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。

甲 方（盖 章）：乙 方：

年月日年月日 解约时间：解约原因：

甲方确认：乙方确认：