医疗服务协议 住院_医疗服务协议
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六安市城镇职工基本医疗保险
定点医疗机构医疗服务协议
甲方：六安市医疗保险基金管理中心
乙方：
根据《中华人民共和国社会保险法》、《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》(劳社部发[1999]14 号)、《六安市城镇职工基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案》(六政[2011]66号)和《六安市城镇职工基本医疗保险和生育保险市级统筹实施细则》(六人社[2011]128号)的有关规定。甲方确定乙方为基本医疗保险定点医疗机构，签订如下协议。
第一章总则
第一条甲乙双方应认真贯彻国家有关规定和本市职工基本医疗保险管理办法及各项配套规定，并督促参保人员和医务工作者自觉遵守。
第二条甲方有权了解电脑网络数据库以外的与基本医疗保险有关的材料和数据。甲方如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等,乙方应予以必要的合作。
第三条甲乙双方共同使用由人力资源和社会保障局建立的计算机网络设备及有关基本医疗保险管理软件。
如乙方管理系统与人力资源和社会保障局医保网络管理系统对接，必须以保证医保就诊信息实时传输为前提，否则不予对接。
第四条医保网络出现故障时，乙方应与市人力资源和社会保障局信息中心相互配合，及时排查。此间，对所有住院参保病人的医疗费用均采用暂借补记的办法，待故障排除后，立即办理医保手续。
第五条乙方必须配备专（兼）职管理人员，负责基本医疗保险管理工作。电脑操作员、医保经办员必须培训后持证上岗。设立宣传栏、就诊流程图、药品、诊疗项目信息公示、意见箱、监督电话。
第二章就诊
第六条乙方诊疗过程中要严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，并不断提高医疗质量和医疗服务水平。
第七条乙方应使用基本医疗保险专用处方、专用收据和医疗费用结算清单等，保证参保人员的消费知情权。凡没有参保人员签字的住院结算清单，甲方不予结算该费用。
第八条乙方应严格掌握住院标准，凡属《六安市城镇职工医疗保和生育保险市级统筹实施细则》第三款第九条规定中所发生的医疗费用，甲方不予支付。乙方如拒收符合住院条件的参保人员，其责任由乙方承担。
第九条参保人员就诊时，乙方应验证施治，对冒用他人社会保障卡就诊所发生的门诊、住院医疗费用，甲方不予承担，同时按所发生费用的2-5倍予以处罚，并通报处理。
第十条乙方应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续。参保人员出院结算时，可选择个人账户支付自付部分，乙方不得拒绝。
第十一条乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转院转诊手续。
第十二条参保人员1５日内因同一疾病非急诊重复住院的，按一次住院结算。第十三条乙方向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费用时，应征得参保人员或其家属同意并签名。
第三章诊疗项目管理
第十四条乙方应严格执行本市有关诊疗项目管理的规定。对超项目范围及费用标准的，甲方不予支付。
第十五条在本协议签订后，乙方新开展超出协议规定的诊疗项目，如该项目在社会保险部门规定的基本医疗保险诊疗项目内，按以下原则处理。
（一）乙方向甲方提出增加诊疗项目的申请，并附物价等有关部门的批复文件；
（二）甲方根据乙方的申请进行审查,审查过程中乙方应提供甲方审查所需的有关资料,并为甲方进行实地考察提供方便。对于乙方提供的资料, 甲方有保密的义务；
（三）甲方接到乙方申请后应在20 个工作日内完成审查（不含乙方因资料不齐补报的时间), 如不同意申请，应通知乙方，并说明理由；如同意申请,应同时确定给付标准，及时通知乙方；如甲方超时限未答复视为同意。
第四章药品管理
第十六条乙方应按照《安徽省基本医疗保险药品目录》的药品数量（依药品剂型为统计单位），备药率达到70%以上;《安徽省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录》内药品使用率≥94%；自费药品费用占参保人员用药总费用比例应低于6%。第十七条乙方应严格执行本市基本医疗保险用药范围的规定，超出的部分甲方不予支付。乙方药品费用控制在人均总费用的50％以下。
第十八条乙方应按照住院期间开药3天量，出院带药急性疾病３天量,慢性疾病７天量；持有慢性病就诊证历门诊就诊者最长不超过１个月量的给药原则。
第十九条乙方应允许参保人员持本医疗机构医生所开处方到定点零售药店外购药品,不得干涉参保人员的购药行为。外购药品的处方应书写规范,使用汉字，字迹工整，外购药品所引起的一切后果,均由参保人员自付。
第二十条乙方使用本院生产的、并列入本市基本医疗保险用药范围的医院制剂,其费用甲方按照规定给予支付。
第五章费用给付
第二十一条甲乙双方应严格执行本市基本医疗保险费用结算办法的有关规定。乙方应在每月５日前,将参保病人上月费用及清单报甲方,由甲方进行审核。甲方按照《关于加强市直医疗保险医疗费用审核工作的通知》（六市医保[2003]17号）规定办理。第二十二条甲方定期对住院结算人次费用进行随机抽查，抽查比例不低于10％。按抽查的违规费用占所抽查费用比例，从结算总费用中扣除。
第二十三条参保人员在乙方就诊时,发生医疗纠纷，经市及市以上有关部门鉴定为医疗事故的,按照医疗事故管理办法处理，其医疗费用甲方不予支付。
第二十四条参保人员投诉乙方违反规定收费,按物价部门规定处理。
第二十五条甲方按单元人次定额(服务单元)与乙方结算。即总费用＝服务单元费用×服务单位量（住院人次）。服务单元费用平均定额为每住院人次元（含个人自付部分）。个人自付部分（包括住院起付金及在规定范围内由个人自付的各项费用）由乙方直接收取,平均定额结（余）超（支）分段负担比例,按《六安市职工医疗保险费用结算办法（试行）》执行。每年年终，根据基金结余和定点医疗机构政策性亏损，以及医疗服务质量考核情况，按一定比例予以一次性补偿。
第二十六条甲方应在接到乙方费用申报20个工作日内一次性向乙方支付审核后合理医疗费用的90%，其余10%留作质量保证金，根据年终考核情况于次年3月30日前结算。（暂定一年为一考核期）
第二十七条乙方为参保人员提供住院医疗服务，其人均自付比例月控制在二级以上医院（含二级）≤24%，一级医院≤32%，超过部分予以扣除。
第二十八条市级统筹后，除金安、裕安二区外，其它联网县区参保人员，在市直“二定”机构 就医、购药所发生的费用，由市医保中心按季代为结算。
第六章争议处理
第二十九条本协议执行过程中如发生争议,甲乙双方可本着实事求是、求大同存小异、平等、公平的原则协商解决，协商不成的，可通过其它途径解决。
第七章附则
第三十条本协议有效期自20年月日起至20年月日止。
第三十一条协议执行期间，国家法律、法规有调整的，甲乙双方按照新规定修改本协议，如无法达成协议，双方可终止协议；协议执行期间，乙方的服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。
第三十二条甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前30日通知对方。第三十三条协议期满，甲乙双方无异义，协议可自动续签壹年。
第三十四条本协议未尽事宜，甲乙双方可以用换文形式进行补充，效力与本协议相同。
第三十五条协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。
甲方：六安市医疗保险
基金管理中心
（签章）
法人代表：
年月方：（签章）法人代表：年月
乙日日
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