家庭医生健康服务协议书_家庭医生服务协议书

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上海市闸北区家庭医生健康服务协议书

甲方：街道居委会居民家庭

乙方：医师联系电话

丙方：闸北区社区卫生服务中心

根据闸北区家庭医生制服务的有关规定，甲、乙、丙三方协商，乙方、丙方承诺为甲方家庭所有成员提供家庭医生制服务，按照协议书内容为自愿接受服务的甲方及其家庭提供健康服务，乙方作为甲方区域内家庭医生制服务的主体，丙方全力保障乙方的正常工作。

一、甲方（居民家庭）职责

1、向乙方提供相关个人及家庭健康需求。

2、在自愿基础上接受家庭医生提供各项健康服务。

二、乙方（家庭医生）承诺服务内容

开展“五指导及五优先”服务：

1、五指导:养生保健防病指导，疾病诊疗用药指导，精神调设心理指导，生命质量康复指导，就医控费医保指导；

2、五优先:优先预约门诊，优先建立家床，优先联系转诊，优先疾病筛查，优先健康评估。

三、丙方（社区卫生服务中心）职责

（一）管理乙方工作，做好乙方工作的支持保障。

（二）乙方暂时不能提供服务时，安排其他医务人员提供服务。

四、协议期为2011年月至年月。协议期内，甲方可以提出更换乙方服务人员。

六、该协议书一式三份，甲、乙、丙三方各持一份。

甲方签字：

乙方签字：

丙方盖章：

年月日