腰站乡卫生院住院病人请假协议书doc_病人请假外出协议书

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Xxx卫生院

住院病人外出请假协议书

甲方：

乙方：床号：住院号：联系电话：

乙方因有特殊情况需要亲自离院处理，由于乙方住院期间是医疗服务合同履行期间，乙方离开医院后甲方无法及时观察乙方的病情变化并根据具体病情进行诊疗活动，医疗服务合同最终目的无法实现，一般情况下按照住院制度规定乙方不得离开医院。

甲方得到乙方的请假要求，再次向乙方告知病情及出院后存在的风险，强烈要求患者留院治疗。

乙方知晓甲方的建议，但仍然坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。

鉴此，本着自愿、合法的原则，甲乙双方达成如下协议：

1、乙方离开医院时间从年月日时分至年月日时分，离开期间医疗服务合同履行终止。在乙方按约定期间返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。

2、离院期间如发生病情变化，乙方应按照就近抢救原则向120求救或到就进医疗机构求救，同时向甲方报告。

3、乙方保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。

4、甲方根据乙方离院前的病情发放相应的药物以及注意事项并下医嘱，乙方保证遵循甲方医嘱按时服药。

5、乙方因离开医院后出现病情变化导致的不良好后果和意外事故等法

律责任由乙方及其家属（或监护人）承担。

6、此协议一式两份，病人留存一份，医院存档一份。

7、此协议自双方签字后发上法律效力。

甲方：医生签名：

乙方（病人或监护人签名）：病人返回时间：年月日

值班医生签名：年月日

病人或监护人签名：年月日年年分分分日日分分月时月时 时时时