转运病人协议书_病人转运协议书

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转运病人服务协议书

甲方：卫固中心卫生院

乙方：

根据乙方由转回至继续治疗，需要救护车辆转运的请求，甲方为乙方提供救护车辆转运患者的便利服务，经双方协商一致，签订以下协议：

一、乙方患者姓名性别年龄

二、转运起始地和目的地：从转送至，预计单程公里，往返公里。

三、转送别人收费标准：

1、甲方一次性收取乙方救护车辆转运费元，转运过程中发生的高速路通行费、过路过桥费均由乙方承担。

2、若在患者转运过程中发生其他收费项目，由甲、乙双方按照卫生、物价等部门规定协商解决。

四、乙方患者和家属已知患者病情，转送过程由乙方患者家属陪同，不需要甲方提供医护人员陪同转运。转运过程中若出现患者病情加重或其他不良后果，甲方不承担任何责任。

五、乙方必须实际转运病人，不得以转运病人的名义进行任何其他运输。甲方司机若发现乙方不按规定使用救护车辆，有权随时终止协议，并向甲方和有关部门报告。

六、甲方司机应严格遵守道路交通规则，做到安全驾驶，按照规定使用警灯、警笛。若因甲方司机违章驾驶，造成的各类收

费和责任均由甲方承担。

七、本协议一式两份，双方各执一份。甲、乙双方应严格遵守此协议，若一方未按规定履行协议，应承担全部责任，并赔偿给对方造成的损失。

八、此协议自转运患者到达目的地后自行终止。

甲、乙双方签字：

甲方：卫固中心卫生院乙方：

（盖章）代理人：

代理人：身份证号：

联系电话：联系电话：

年月日年

日 月