腹腔镜手术协议书(版)_师带徒协议书标准版
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腹腔镜手术协议书
科别床号住院号
姓名性别年龄
入院日期手术日期
术前诊断
手术必要性
拟施手术:手术者1.2.3. 麻醉方式 :
术中及术后可能发生以下并发症,特向家属说明。
1.麻醉意外
2.术中可能出现的意外及并发症。
(1)术中出血,严重者休克乃至死亡。
(2)误伤病变部位周围脏器(实、空腔脏器)。
(3)术中发现异常情况,如病变为肿瘤,大血管及周围脏器损伤,腹内粘连严重需要中转开腹。
3. 术后可能出现的并发症。
(1)戳孔感染。
(2)术后腹腔内出血,必要时输血或二次手术。
(3)胆漏、肠瘘等。
(4)粘连性肠梗塞。
4.术中术后诱发隐匿性疾病。
5.其他。
以上并发症均可在术中、术后发生,重者危及生命,甚至死亡,如出现上述并发症,望患者及家属予以谅解,协助治疗。如同意手术,请签字,立此为据。
家属签名及与病人关系:
病员签名:
医师签名: 意见: 意见:
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