方城县新型农村合作医疗外伤证明_新型农村合作医疗证

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方城县新型农村合作医疗外伤证明

兹证明: 乡

村

组村民：、性别、年 月出生、合作医疗证号：、由其家属叙述：于 年 月 日因（原因）不慎外伤，导致（部位）受伤，伤后在 医院接受住院治，属于自伤，无第三责任人；该村民2015年度已参加新型农村合作医疗，望给予办理。（B5本页复印一张）

证明人： 证明人：

乡 村民委员会（盖章）

年 月 日