出生医学证明补发登记表1_出生医学证明补发制度

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《出生医学证明》首次签发登记表

（用于非医疗保健机构内出生的新生儿）

注:1.填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所 有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。

附件1：

申请书

资中县妇幼保健院：

我(产妇姓名)系县镇村组人，与县镇村组人，于年月日生育男(女)婴。因当时条件有限，未及时到医院生产，故未办理《出生医学证明》，现特申请办理《出生医学证明》。请办为谢!

此致!

申请人：

年月日

亲子关系声明

姓名（婴儿）：性别：

是（母亲姓名）与（父亲姓名）亲生。

1.母亲姓名：出生年月日，国籍民族 现居住地：联系电话:

2.父亲姓名：出生年月日，国籍民族 现居住地：联系电话：

3.婴儿出生时间:年月日时分

出生地:省县(市)乡（镇）村（社区）组 由接生人员(姓名)：接生, 接生人员身份证号： 接生人员户籍地：

因原因,未在医院出生。出生时婴儿状况

1、好

2、一般

3、差

以上情况若不属实，愿负法律责任。

声明人：

母亲签名：身份证号年月日 父亲签名：身份证号年月日

旁证证明

兹有（婴儿姓名）：，性别：，年龄：岁，系我乡镇村（社区、单位）组人。

由（母亲姓名）：与（父亲姓名）:所生。

特此证明！

村（社区、单位）负责人签名：

村（社区、单位）单位签公章：

乡镇人民政府负责人签名：

乡镇人民政府盖章：

年月日

填表说明：

1、此证明由婴儿父母或监护人任何一方户籍所

在地村民委员会（社区、单位）出具。

2、若有《亲子鉴定证明》此表可不填写。

附表4：

婴儿父母或监护人所在地派出所证明

附表5：

接生经过情况说明

产妇姓名：产妇身份证号：民族：

生产时年龄：岁，家庭住址：资中县乡镇村（社区）组，2、生产记录必须包括:有无产前检查（如有，初次检查是第几周，产

前检查共多少次）、是否接受过预防艾滋病母婴传播知识宣传（如是，孕周多少周时宣传）；是否接受过艾滋病检测（如是，阴性或阳性）；围产儿情况、出生时间（公历）、性别（男、女、性别不明）、有无缺陷等内容。

3、《出生医学证明》核发单位经办人负责核实接生人员身份证号码。

村（社区、单位）负责人签名：

村（社区、单位）单位签公章：

年月日