新农合外伤患者受伤证明材料_新农合外伤证明

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龙潭区新农合外伤患者受伤证明材料

受龙潭区新型农村合作医疗管理委员会办公室委托，对参合患者受伤过程进行调查，经对现场人员、患者家属及相关知情人员询问，调查情况如下：

患者姓名：，身份证号：居住地：乡、镇（街道）村社

证明人（现场人员、家属、相关人员签字）姓名：，电话：姓名：，电话：，姓名：，电话：受伤过程描述：

调查单位（盖章）：

调查人姓名（签字）：，联系电话：

调查日期：年月日

备注：调查单位、调查人、证明人对上述情况真实性负责，并承担责任。就医机构对外伤患者核实情况

受龙潭区新型农村合作医疗管理委员会办公室委托，对收治外伤患者情况进行核实。

1、收到外伤调查材料是否与就诊患者身份相符（），2、调查材料显示该患者是否属于新农合补偿要求（）。

3、经对接诊医生询问患者受伤过程是否与调查材料相符（）。

4、经与患者病历核对，患者受伤过程是否与调查材料相符（）。

5、是否同意给予新农合补偿（）。

医疗机构新农合办公室（盖章）：

核实人（签字）：

核实日期：年月日

备注：核实单位、核实人对核实情况真实性负责。

此证明为获得外伤补偿必备材料，必须归入外伤患者补偿档案。